转自：药融圈
（文章原文见文末“阅读原文”链接）
关于Richard Baum
Richard是核医学临床医生。他是全球治疗核素药临床转化贡献最大的医生之一。他于1997年在德国完成全球首例靶向核素药治疗（PRRT）的临床案例，并且98年在德国建立全球第一，目前仍然规模最大的基于诊断和治疗相结合的核素药诊疗中心。在成立的25年中，每年实施超过1000个疗程的核素药治疗，尤其在神经内分泌肿瘤（NET）贡献了全球超过40%的临床数据。同时也是全球最早开始177Lu-PSMA临床试验的医生，并且全球首次报道177Lu-PSMA overall survival （OS）和response rate数据。
关于Chris：Behrenbruch博士是Telix的联合创始人，并担任CEO和执行董事。Behrenbruch博士是全球核素药商业化最资深的创始人/投资人/经理人之一。Behrenbruch有牛津大学生物医学工程博士学位，还有纽约大学、巴黎高等商业研究院和伦敦政经学院联合颁发的MBA学位，并且具有墨尔本大学法学博士学位。2000年初开始，他参与创办了超过20家生物医药企业，并于2007年短暂的担任UCLA的终身教授。2015年联合创办Telix。
小编摘要
Chris从回忆十年前和Richard教授首次接触开始，以他们初次合作项目为切入点，分享了他在核素药商业化领域深耕20年的经验见解，并且为核素药未来的发展做出一些预测。以下摘录Chris的几个关键论点：
1.仅仅诊断而并没有对应治疗手段的新药是毫无意义的。Richard教授和Chris都认为，仅有诊断功能的新药并不能给患者带来实质的价值，从而缺乏市场价值，这一点也被阿兹海默诊断药物的失败而验证。
2.投资人希望看到的不仅是优秀的公司，更是整个行业的繁荣。“Swimming where the water flows”。
3.新管线需要有非常优秀的临床试验和临床数据。核素药开发者不能以“核素药对抗普药”的心态，一味地做头碰头，而是要把临床标准治疗融合进去，写实的描绘药物的临床应用场景。最终的目的是将核素药融合进肿瘤科的常规操作。
4.知识产权并不重要，而生产和供应链可以定义核医学。不管是AAA的40亿美元收购案，还是BMS的显影割离Cardiolite专利过期案例，都指明知识产权在核素药并购定价中并不重要。（小编按：RayzeBio的225Ac-DOTATATE三期管线也无知识产权）。
5.生产和供应链至关重要：“Build it and they will come”。早期管线如果不能产生有意义的利润，不能引起掌握供应链的商业玩家的兴趣，会很大的降低管线的价值。而市场上最有影响力的企业将是有生产能力和供应网络的企业。
6.阿尔法核素的胜出关键在于如何能够低成本的生产，充足的基础科研，和优秀的临床数据。我们不应该靠核素的神秘性质来吸引投资人。
7.核素药和肿瘤免疫类药物的相互促进作用，是任何其他药物无法比拟的。这将是整个肿瘤治疗领域的未来。
全文编译
写在前面
这篇评论文章写于2020年中期。从那时起至今，核医学界（乃至全世界）发生了翻天覆地的变化。现在，我们有了多家供应商提供的已上市的前列腺癌成像和治疗产品，爆发了新的放射医学产品、新的放射医药公司和新的投资者。尽管核医学的发展突飞猛进，但许多"疑难杂症"依然存在，我保留了这些内容，作为个人的"时间胶囊"，并检验我是否能预知这一领域的未来。
正文
本文的目的有三个：
首先，我很荣幸能被收录到这本纪念学术专著中，这是对Richard Baum教授为核医学领域做出的巨大贡献的认可和颂扬。我想写几句话，从商业角度说明为什么Richard对核医学和治疗学的贡献如此重要，为什么我们需要更多像他这样的创新者，冒险家。其次，我想回顾一下核医学领域尽管潜力巨大，但在商业上却不尽如人意的一些原因，以及为了在未来取得成功，我们必须解决的问题。最后，我想从商业角度重点谈谈哪些领域可能决定未来十年的发展方向。
我花了20年时间为诊断和核医学公司筹集资金。在此期间，经历了不同程度的经济繁荣，我收到了大量关于投资者如何看待核医学行业的坦诚反馈。这些看法为我们的行业提供了具有启发性的见解，我认为这些观点值得与大家分享，当然并非所有观点都能得到认同。
4.1 Richard Baum教授
首先，既然这篇文章是为了纪念和表彰Richard而发表的，我想和大家分享一个他的故事。在我们这个领域，很少有人能在如此长的时间内做出如此巨大的贡献，而像Richard这样具有热情的人就更少了。我第一次见到Richard是在十年前，也就是ImaginAb公司成立之初，当时在进行一项抗PSMA抗体片段（minibody）首次人体评估研究，他给了我很大鼓励。事实上，我认为Richard并不太喜欢生物分子药，如果不是因为前列腺PSMA成像领域刚刚起步，我很怀疑我是否能引起他的兴趣。但我很感激他的好奇心，在他的帮助下，我们得到了一些初步数据，使我们能够筹集到A轮资金。如果没有Richard的帮助，公司甚至难以开展。在本文的最后，我将再次谈到这一点。
当时的情况很微妙。我们已经生产了第一批（差不多）临床前驱体，我们没有太多的剩余（而且生产成本很高），公司资金也出现了告急。在被Richard要求后的几个月，我们给他寄去了一份生产方案的摘要，并指出我们只有一个非常基本的放射性标记方案。经过一周的考虑，我收到了Richard的一封电子邮件，表示他非常愿意在晚期转移性前列腺癌患者中进行直接的生物分布研究。我们把珍贵的DOTA螯合的蛋白分子打包寄给了他，并为极具天赋的放射化学团队“ZentralKlinik Bad Berka”（小编按：这是Richard亲选的在他创办的核医学中心的放化团队）提供了足够的材料，以便进行一些基本的流程开发、验证运行和首例患者研究。我们预计总共要对8名患者进行111In标记的SPECT显影。
我们满怀期待地等待了数周。然后有一天，一张图片出现在我的收件箱里，然后又是一张。接着就是更详细的生物分布评估和粗略的剂量分析。最后是第5个病人的图像信息，看上去很奇怪，有点模糊（即使按照SPECT的标准），我们对此很困惑。出了什么问题？
Richard把目光回到第一个病人身上，用177Lu代替111In，根据剂量学结果，给予了大约45mCi/m2的177Lu治疗剂量。我们感到震惊、惊讶、目瞪口呆。这不应该是一种治疗剂，而应该是一种成像剂！我专程从Los Angele回到Levi（Finland）开会讨论。
这次会议彻底改变了我对核医学的看法。会议是在距离Santa’s Arctic village几百米远的一个度假村的桑拿房里举行的，当时是11月，地上已经积了很多雪。与南加州温和的冬季气候大相径庭。我当时不知道该说什么，话说得杂乱无章。但Richard--像他经常做的那样，让我明白了生活的真相。他以他一贯的清晰而直接的方式进行了解释：他的首要任务不是研究“interesting things”，而是帮助病人。他受到影像数据的鼓舞（我要指出的是，他从来没有说过"热情"），并认为有机会以177Lu疗法为病人提供一些帮助。他解释说：病人是出于利他主义参加这项研究的，但事实上，仅仅对疾病进行成像毫无意义。如果要让患者受益，那么在进行诊断时，就必须有相应的治疗干预手段—如果没有，那就毫无意义。
当你花了几年的时间去做一件事，对它的价值和目的先入为主时，改变认知和想法让人难以适应。但在随后的几年里，我发现很少有临床科学家能像他这样全心全意地一心一意为病人服务。我个人的风险承受能力（或许不是）只是一种不完整的观点，甚至可能是一种滑稽的观点。虽然每项由研究者主导的研究都会走弯路，但Richard总是把病人放在第一位。
我学到的教训很简单—尽一切可能做实验，但要确保目的是最大限度地为病人服务、而不是科学好奇心。这是临床研究显而易见、根深蒂固的特性，但我们都知道，情况往往并非如此，尤其是在核医学领域。这对我来说是一份珍贵的礼物。
4.2 Bexxar®（百克沙/托西莫单抗）的灾难
当从伤感的遐想转入商业话题时，投资者对核医学或放射性药物的第一反应往往是面无表情然后缓缓呼出一口气。较为友好乐观的投资者偶尔会承认这项技术"十分有趣"，但大多数人都是直奔主题，即便到如今，也鲜有优质的核药企业或是成功商业化的核素药产品。而对于投资者而言，他们更倾向于看到在有大量现金投入并且有相关成功案例的行业发生的创新。无论从技术上还是从以往业绩来看，核医学都是十分复杂且核素药产品是难以说服投资人的。
2014年，我与纽约一些投资的银行家会面商议ImaginAb公司上市的打算。但当时，整个核医学行业形势不容乐观。Lantheus公司经历上市失败，Immunomedics公司的股价摇摇欲坠，投资人对Progenics公司也印象平平，从Corixa公司过去的失败到IBA公司放射性药物业务的崩溃，放药行业的声誉大多较为平庸。虽然其中不乏一些企业已经进行了重大改革，甚至取得了良好的业绩，但Bexxar®和Zevalin®仍然是我们行业的缩影，它们具有卓越的能力，能够生产出临床上足够出色的产品，但在商业领域却惨遭失败。
因大多数读者都知道百克沙失败的原因，便不再在这篇评论中重提陈年旧事，而且大多是无趣的历史（不过，对于那些对综合书面评论感兴趣的人来说，Luke Timmerman对百克沙的分析非常出色）。从根本上讲，变相剥夺肿瘤科的收入是造成商业灾难的原因之一，而且在当时，化疗比销售"一针见效"的神药更为赚钱，无需考虑患者是否受益。然而，把百克沙的失败仅归因于收入冲突和患者自主权，在分析上是十分肤浅的。事实是，尽管百克沙在滤泡性淋巴瘤中的表现惊艳众人（75%的反应应答令人吃惊），但本可将放射性药物推向癌症治疗前沿的临床试验却并不全面，且市场推广迟缓，可以说并没有迫使该领域改变当时的医疗标准。
从百克沙公司的经验中，我们可以总结出如何将新型核医学药品成功商业化的两条重要经验。首先，要想推出成功的产品，就必须有一个出色的临床数据集合。从Bexxar到现在已经过去了十年，只需参考一下Algeta/Xofgo®在商业上取得的成就，就能体会到正确行事的回报。ALSYMPCA试验是一项设计极为严谨的试验，旨在提供必需的数据，而且它也确实做到了。为了获得3.6个月的中位生存期，从最初的合作融资到最终被拜耳收购，Algeta为股东创造了近30亿美元的收益。我个人认为，没有人会真正相信223Ra-dicholoride在临床上比153Sm 或89Sr更好（很显然，我不相信），但Algeta付出了极为艰难的努力，并获得了丰厚的回报。最近，Lutathera®（177Lu-DOTATATE，AAA/Novartis）的NETTER试验是另一个以数据为导向的商业成果的有力例证，当然对患者也是如此。重要的是，越来越多的人呼吁大力开展临床试验，这是正确的，也是该领域未来取得临床和商业成功所必需的。
4.3 肿瘤科与核医学的对立
关于百克沙我的第二个见解与肿瘤科和核医学之间的地盘之争有关。我走遍了全球各地，观察了许多不同临床环境下的核医学实践。在治疗癌症各科室的团队协作良好的地方，实验核医学（包括诊断和治疗）就会蓬勃发展。但是，如果存在"我们与他们" （小编按：此处指核素药对抗普药）的这种对立思维模式，核医学就会被束缚在医院的地牢里，成为等待挽救快到生命尽头患者的疗法。而对于原本杰出的科学发明而言，这无疑是一个令人沮丧和沉闷的地方。
这一现实应该促使我们去重新思考审视核医学产品，尤其是对于治疗性产品的临床试验策略。与传统标准疗法正面交锋真的能向肿瘤学家推广核医学的价值主张吗？特别是考虑到核医学方法的典型治疗指标以及对早期患者的潜在益处，将标准治疗纳入核医学治疗部门的比较试验无疑是更好的方法。考虑到一些重要的联合用药机会，如雄激素剥夺疗法加PSMA治疗前列腺癌，或联合放射-免疫疗法研究，对于我们领域而言这似乎是一个良机。特别是因为治疗性核素药疗法往往没有和其他疗法重叠的毒性，而且诊断（即患者选择、治疗伴随的诊断评估）通常是免费包括在内的。但问题是，核医学真的能与肿瘤内科"友好相处"吗？
当然，过去5年发生了很多变化，现在我们才有了一些可以谈论的成功案例，至少从表观价值来看是这样。我可以很不友善的抱怨怎么花了那么长时间才让SSTR靶点的治疗性核素药帮助到患者，或者吐槽我们很有可能在比Endocyte和PSMA-617早10年前就可以有第一个PSMA的治疗核素药，尽管目前我们工作仍在取得进展。和多数人一样，当Stefano Buono搬进纽约帝国大厦第69层并重塑AAA时，我也曾嬉皮笑脸地嘲笑过他（我完全承认，其中不乏羡慕之情）。但这是多么巨大的成功啊！回报来自于足够的勇气，将复杂并且容易出错的制造过程和零散的临床数据从学术领域带到现实世界的刺眼目光中。在AAA被诺华一举收购时，其40亿美元的估值是由知识产权支撑的吗？绝对不是，而是要靠完成监管、生产和临床方面的艰巨任务。
4.4 知识产权：谁会在乎？
知识产权（IP）固然十分重要，但我们这个领域的投资者对此可能担心过甚了。确实，我们会在不久的将来看到一些有趣的知识产权纠纷，尤其是围绕PSMA小分子项目的冲突。毫无疑问，知识产权侵权在过去也阻碍了进步。例如，我们在美国从未有过18F-Choline诊断技术，这在很大程度上是因为知识产权所有权不确定所产生的威慑作用。虽然欧洲许多男性患者真正受益于18F-Choline，但美国人却错过了。当然，PSMA成像技术在很大程度上使18F-Choline和Axumin诊断技术变得过时，但想想所有本可以真正受益的人，还是令人失望，更不用说失去了商业18F网络的发展动力，而这几乎肯定会为更灵活和更有能力的产能铺平道路，尤其是在美国。
尽管知识产权并不定义我们的行业，特别是考虑到产品实现似乎至少需要二十年的时间（因此，无论如何，物质组成专利都已过期），生产和供应链确实定义了核医学，这也是投资者认为我们这个行业独具挑战性之处。也有过一些有趣的赌局--例如，2008年百时美施贵宝公司将其核素诊断部门转让给 Avista Capital，当时的背景是大型制药公司对Cardiolite® 专利悬崖的恐惧。Avista的赌注大体上是专利到期并不重要，因为供应链和物流配送胜过知识产权保护的重要性。
4.5影像业务并非易事
事实证明，他们大多是对的，尽管Lantheus在经历了私募股权的后遗症之后，现在才开始蓬勃发展(不过我得补充一句，相对于收入，它的市值低得令人难以置信)，但Avista的选择没有错。然而，撇开市场状况不谈，将 Lantheus 2014 年失败的首次IPO和 2015 年略显不温不火（但最终成功）的第二次尝试，与 AAA 备受瞩目的 2015 年IPO进行比较，还是有些发人深省的。两家公司都提供医疗诊断产品，但AAA的市场价值更高，因为他们的投资重点是治疗核素药，而不是诊断成像。实际上，Richard在桑拿房里的激励讲话不仅仅是针对病人的，它还直接为股东创造了转化价值。
从根本上说，诊断核医学的商业格局已经发生了巨大的转变。十多年前，GE (通过收购Amersham)、西门子 (PETNet) 和IBA在新型核医学和PET示踪剂领域处于领先地位。如今，这些公司都没有真正投资于新的分子成像药物管线，也没有为诊断核医学的发展做出太大贡献，更不用说在放射性核素治疗方面做出任何惊天动地的成就了。GE和西门子等公司一度对新型诊断剂感兴趣，因为它们认为这将有助于它们销售显影设备。举个例子，PET Net是由CTI (现在的西门子) 建立的，正是为了满足对显影设备的需求，回旋加速器站点和PET扫描仪就好比加油站和汽车。
尽管FDG PET和回旋加速器核药房网络的推广策略可以让Henry Ford立即意识到它的成功类似于高速路和加油站（小编按：此处类比福特汽车创始人对高速路和加油站普及的战略眼光），但 FDG 的价格侵蚀和极端商品化使得新型高价值诊断药难以进入市场。直到最近才出现了针对 PSMA（前列腺）、CAIX（肾脏）和免疫细胞（即 18F-AraG、CD8 和PD1/L1 等核素药）的新型药物，患者的潜在获益才足以使其价格高于 FDG。Blue Earth Diagnostics就是一个很好的例子，该公司在Fluciclovine（Axumin®）方面的工作值得称赞，在美国，一剂Fluciclovine的售价在4000美元以上，至少在捆绑报销可能压低定价之前是如此。
尽管 FDA 的三项批准意味着 GE、Avid (Lilly) 和 Bayer (Piramal) 的总投资超过 10 亿美元，但毫无疑问，淀粉样蛋白成像技术在商业上的失败从根本上削弱了投资者将新成像制剂作为独立价值主张进行投资的意愿。阿尔茨海默氏症诊断药清楚地告诉我们，如果没有治疗干预，成像剂在商业上毫无用处。随着 “淀粉样蛋白假说 ”可能被否定，斑块成像也可能随之消亡，尽管它对患者管理有一定的益处。从最广泛的意义上来说，心脏病学和肿瘤学中的诊断核医学在指导干预方面发挥着更前沿的作用，但要使新的独立诊断产品真正为患者带来益处，门槛仍然很高。如果我们忽视正在掀起浪潮的各种基于血液和组织的诊断技术，我们同样面临着挑战，因为这些技术肯定有在众多应用中竞争的潜力。
4.6 企业家不要掉以轻心
对于那些对新型成像诊断剂有创新的学者或企业家(或者，更好的是学术型企业家)来说，这实际上意味着什么? 好吧，乍一看，这可能意味着这并不是一个直截了当的商业案例。我遇到过很多小型的独立诊断核素药公司，它们很难获得有意义的投资(进行必要的试验)。我个人不会投资一家没有直接与治疗干预相关的诊断核素药公司的初创公司，不管它的临床应用有多有趣。
我也不太喜欢像“Theranostic”这样的虚构词（顺便说一句，我觉得这个词对我们的行业有害，因为它与欺诈性血液诊断公司 Theranos 类似，我们应该努力规范化一个更好的术语，以减少投资者的反应性不信任）。但是，我认为核医学中没有什么比“诊疗一体化”的概念更重要。确实，当我们迈向个性化或“精准”医学时代时，与其他治疗模式相比，它确实是我们的战略优势。我很痛心地承认这一点，因为这意味着我个人浪费了多年的生命，试图开发独立的诊断成像产品(出于对Richard的尊敬,我承认我的愚蠢)，但我坚信从长远来看，最强大的商业模式应该是，成像仅仅作为治疗方法的商品成本（cost of goods，COGS），因此应该尽可能便宜和普及。
不幸的是，这并不仅仅是历史。目前大家仍在开发新的成像诊断剂，以满足大部分只存在于理论上的未满足需求。虽然我和其他人一样对 FAPI呈现的美丽图像着迷，但世界上根本不需要另一个 FDG，这项新技术需要的不仅仅是发展 “下一个FDG”。
事实上，开发一种新的广泛使用的显像剂的最大商业阻碍之一正是FDG的强大和美丽。略显遗憾的是，我们的第一的 PET 诊断药可能就是最好的。FDG有很大的缺陷需要填补，除非能证明新策略能带来一致的治疗效果，否则我们将看到大量新的诊断剂(无论多么吸引人)无法改变临床治疗，并因此增加商业失败的案例。
4.7 建好了，他们就会来
采用"诊疗一体化"的策略，致力于开展适当的临床试验，并将其与标准治疗相结合，这意味着我们这个领域的未来将一片光明。从 PSMA 和 NET 会议演讲的座无虚席情况来看，我们显然受到了愿意推荐患者使用核素药的医生的广泛关注。Richard在创造这个令人难以置信的机会方面发挥了关键作用，包括我们今天所享受的势头和热情。在很长一段时间内，首次进入核医学领域是令人兴奋的，但如果我们不小心，仍然有许多方法可以把它搞砸。
除了我们倾向于开展的那些用处不大的临床研究外，大制药公司 以前一直对核医学避而远之，因为它的生产和供应链非常复杂。我们的产品制作起来很复杂，就像“融化的冰块”，每天都要及时将产品运送到世界任何地方，这需要我们付出巨大的努力。不幸的是，支撑我们行业的供应链并没有达到未来成功所需的强大程度。
FDG 的不断商品化意味着18F 回旋加速器供应网点普遍状况不佳，需要大量投资才能使其达到提供多产品能力所需的标准，特别是考虑到美国和欧盟的新生产法规。这对于新型诊断剂，特别是基于18F的PSMA示踪剂，将是一个重大的投资阻力，尽管Axumin在美国取得了令人瞩目的商业成绩，但其推广速度并不是特别快。对于那些热衷于68Ga的公司来说，可以说因为大多数的锗镓发生器供应商都陷入了供应困境，损害了68Ga在投资者心目中的声誉。
4.8 脆弱的供应链
在治疗方面，我相信我们即将迎来无载体（NCA，no carrier added）177Lu的首次供应链危机。另一方面，考虑到行业长期发展，为了在负责任的废物管理和可持续的环境基础上扩大行业规模，我们早就应该只使用无载体的 177Lu。尽管有可能进行一些优化，也出现了对来自全球各种高通量反应堆的 "原始 "化学级 177Lu 进行再加工的讨论，但扩大供应链仍然是一项非同小可的工作。“危机”的早期迹象已经显现，供应商开始优先保障有生产能力的客户。我认为如果产能可以在短期可实现扩展，这是不会发生的。否则，为什么要用这种简单的方式贬低供应链的价值（和估值）呢？虽然全球各地似乎有大量新的无载体177Lu的生产项目，但真正在做的只有一小部分，而且它们很可能面临被收购的风险，而这可能会影响行业的整体发展。如果公司无法保证至少两到三个可靠、稳定的同位素供应商，那么就没有足够的供应弹性来支持产品开发和商业化。
这样的问题不止存在于177Lu的供应。有几种前景看好的 131I 产品已经获得批准或即将上市（Progenics、Y-mAbs），尽管碘-131的价格低廉且供应充足，但几乎每个地区的碘化药物生产能力仍然极为有限。随着人们对治疗性核医学的兴趣在177Lu和阿尔法核素的带领下重新燃起，我们有理由认为，131I（或许还有其他有用的碘）也将迎来复兴。坦率地说，131I 是一种非常好的同位素，值得重新焕发生机，即使意味着需要投资生产和临床基础设施。
无论哪一种治疗用同位素的专业生产基础设施几乎都是零散的。我们已经有能力进行临床试验，甚至有能力将零星的 "孤儿药 "进行早期商业化，但在世界大部分地区，规模化生产基本上仍是一个悬而未决的问题。我相信，我们的产业生态系统中最具影响力的商业玩家最终可能会成为像 Curium（IBA Molecular 与 Mallinckrodt 的同位素业务合并）和 Cardinal Health 这样的公司，而我们目前正在看到围绕生产制造网络的产业重组整合。很有可能出现的情况是，几个少数公司主宰了市场供应现状和经济生态。这反过来又会对新产品创新产生抑制作用，因为投资早期临床转化的动力不足：如果早期管线不会很快产生有意义的收入，而且掌握供应链和市场的玩家对此管线缺乏兴趣，对这类新管线有很大负面影响。我们亟需新的CDMO公司（如 Evergreen Theragnostics），以经济有效的方式整合未来的生产力。
4.9 未来前沿
我并不擅长凝视水晶球，这个挑战还是留给Richard吧。我们的领域的发展目标仍在不断变化，我们应坚持不懈地应对行业的系统性风险。如果没有通往市场的明确道路，我们就很难对新产品开发保持动力和乐观。话虽如此，但总有一种诱惑，让我们跳过已有的东西，去玩下一个闪亮的玩具。因为我们的行业主要由学术驱动，我们基本上没有持久的注意力。每次我参加主要的科学会议时，我都会想起我们没有在医疗保健领域推出卓越产品的部分原因是因为学者们进行了很酷的研究，写了论文，进行了临床概念验证试验（为了另一篇漂亮的论文），然后就离开了。在很大程度上，新的想法最终并没有进入商业企业。
虽然我对阿尔法核素（尤其是 225Ac、211At，可能还有 212Pb）的潜力很感兴趣，但在我看来，这里实质性的创新并不多。将不同的同位素标记到相同的旧靶向分子上然后宣布成功，并不能促进阿尔法核素药治疗领域的发展。我们基本上从未对 177Lu 多肽（PRRT）疗法进行过任何有意义的前瞻性 MTD/剂量优化研究，而且似乎也没有真正对阿尔法核素进行过这方面研究，这对科学和患者来说都是令人担忧的。对于具有复杂衰变链的同位素，如 225Ac或 227Th（如果有必要使用的话），我们还需要进行很多基础研究和长期跟踪工作，然后才能坚定地对主流肿瘤学同行说：“我们这些药很不错，你应该看看。“ 基础辐射生物学的研究实际上几乎没有，这将在某个时候对我们造成伤害。
我们领域还存在许多玄学。其中一个最大的玄学是，如果我们使产品更“药物化”（例如使用阿尔法核素），那么主流制药公司最终会大力投资放射性药物。实际上，这种说法并没有真正的依据，诺华对AAA和Endocyte的收购应被视为对这一误解的证明。真正重要的是具有成本效益的制造和有意义的临床数据，而不是某种放射性同位素神奇的特性。在我看来，核医学产品的多样化生产能力至关重要，这不仅适用于治疗产品，也适用于诊断成像产品。89Zr 和 64Cu 等同位素的使用（在一定程度上）有可能减轻成像同位素对大规模回旋加速器生产基地网络的需求，这将对生产经济性和患者使用产生重大影响。
最后，正如我已经提到的，我认为核医学中以肿瘤为中心的部分最令人兴奋的未来是免疫肿瘤学。在成像方面，我们有种类丰富的PET示踪剂，它们为了解免疫系统提供了一个令人惊喜的窗口，而且主流制药公司正在关注这一领域。在治疗方面，可能没有比靶向核素药更能与免疫肿瘤药物协同作用的治疗方式了，当然与体外放射的结合也令人振奋。如果考虑到放射生物学的基本原理，我们甚至可以说，在高度复杂和异质性的肿瘤微环境中使用靶向辐射来激发免疫反应，使用β核素而不是α核素可能会更好（当然也是道听途说）。我们不必等到以后才去探索这种潜力，我坚信此刻将成为我们行业最辉煌的时刻，只要我们能开发出分析方法和临床应用软件来量化实际情况，以及优化循环疗法来降低毒性使患者获益。
4.10 结束语
在新的乐观主义的鼓舞下，我们的行业终于进入了成熟期，是时候摆脱我们“斑斓少年”的阶段，进入稳重的成年期了。随着核医学产业界和学术界的合作比以往任何时候都更加密切有效，学术界也越来越多地表现出对新型商业的风险偏好，也许我们很快就会看到放射性药物、而不是 CAR-T 或基因编辑工具，成为主流生物技术投资者会议的头条新闻（小编按：此文写于2020年，这个预测在2023-2024已经成真）。
正如我所断言的，我们需要与主流肿瘤学合作、并与标准治疗相结合。我们需要开展规模化、前瞻性的临床研究，使用有意义的参照物，不去和不能反应临床真实情况的治疗方案对比。我们的生产和供应链需要变得更加持续、灵活和多样化。
不过，我个人的期望是，我们也要继续承担适当的、以患者为中心的转化风险，这是我对我们的朋友和同事Richard的感谢和敬意。虽然核医学的监管环境并没有变得更轻松，但我们所从事的领域仍然需要大量跨学科领域的技术规范才能完成。凭借这种规范和 "诊疗一体化 "所能取得的杰出成就，我们应该能够承担可控的风险，以更精简的方式开发产品，并比其他医学领域更快地造福患者。商业上的成功、尤其是新创企业的成功，将完全取决于这种动力。核医学有可能从过去几十年的 "野蛮生长"发展成为一种更加完善的模式，但我们仍然需要 "开拓者和冒险家"，我们最优秀的研究者Richard Baum当之无愧。祝贺您的职业生涯更富变革性和颠覆性！